천안의료원에 입원한 천안·아산권 거주자로 심뇌혈관질환자, 노인 골절 및 관절질환자, 만성질환자

○ 의사, 간호사, 의료사회복지사가 환자 대상 맞춤형 퇴원계획 수립

○ 퇴원 전 환자에게 필요한 보건·의료·복지·돌봄 서비스 자원 연계
- 맞춤형 통합돌봄 서비스 제공

○ 건강상담 및 교육서비스, 투약관리 지원, 모니터링
- 지속적 건강관리 서비스 제공

○ 개인 신청불필요
- 사업 조건에 부합하는 환자를 스크리닝하여 담당자 방문
- 의료진 및 병동 의뢰